International – 12.12.2016

Abschlussbericht zu Absturz von West Atlantic Sweden CRJ veröffentlicht

Knapp ein Jahr nach dem Absturz eines CRJ in Skandinavien mit zwei Toten haben die schwedischen Unfallermittler ihren Abschlussbericht präsentiert. Ursächlich für das Unglück war eine falsche Reaktion des Kapitäns auf ein kleineres technisches Problem.

Der zum Frachter umgebaute Canadair Regional Jet 200 der Fluggesellschaft West Atlantic Sweden mit der Kennung SE-DUX befand sich bei Nacht auf dem Weg von Oslo/Gardermoen (ENGM) nach Tromsø/Langnes (ENTC), als sich der Absturz ereignete. Der Kapitän (42 Jahre, 3.365 Stunden Flugerfahrung) agierte auf diesem Leg als Pilot Flying, der Erste Offizier (33 Jahre, 3.232 Stunden Flugerfahrung) als Pilot Monitoring.

Zunächst verlief die Rotation ereignislos, doch während des Approach Briefings um 00:19 Uhr in 33.000 Fuß Höhe erhielt der Kapitän (Pilot Flying) auf seinem Primary Flight Display eine durch eine fehlerhafte IRU 1 ausgelöste abnormale Fluglagenanzeige. Demnach befand sich die Maschine plötzlich in einem steilen Steigflug. Weiterhin korrekt angezeigt wurden jedoch die konstante Geschwindigkeit und die gleichbleibende Flughöhe. Die Instrumente auf der Co-Pilotenseite zeigten dagegen sämtliche Werte (inklusive Fluglage) korrekt an. Zeitgleich deaktivierte sich der Autopilot.

Die Anzeige des Kapitäns (links) und die des Ersten Offiziers (rechts) in dem Moment, als die IRU 1 versagte. Da sich weder Geschwindigkeit noch Flughöhe veränderten, hätte dem Kapitän eigentlich klar sein müssen, dass die Fluglageanzeige nicht korrekt war; ein einfacher Crosscheck mit den Instrumenten des Ersten Offiziers und den Standby-Instrumenten hätte ihm Klarheit über die Situation verschaffen können.

Der Kapitän reagierte mit einem "What!" und drückte den CRJ manuell ohne jede Fehleranalyse und ohne jeden Cross-Check mit seinem ersten Offizier nach unten um den vermeintlichen Steigflug zu stoppen.

Neun Sekunden nach dem Auftreten der ersten fehlerhaften Anzeige hatte der Kapitän den CRJ in einen Sturzflug gebracht, wie das korrekt arbeitende Primary Flight Display des Ersten Offiziers anzeigt.

Auch in weiterer Folge gab es nur eine äußerst mangelhafte Kommunikation zwischen Kapitän und Erstem Offizier, wobei letzterer während des Sturzfluges mehrfach einen Notruf absetzte, welcher von der Flugsicherung bestätigt wurde. Seitens des Ersten Offiziers gab es laut den Aufzeichnungen des Cockpit Voice Recorders keinerlei aktives Eingreifen in das Geschehen, obwohl seine Instrumente korrekt arbeiteten und er aufgrund seiner Ausbildung zumindest theoretisch in der Lage hätte sein müssen, die Situation korrekt zu erkennen.

Eine Minute und zwanzig Sekunden nach Beginn des vom Kapitän ausgelösten Sturzfluges zerschellte die Maschine auf dem Boden, wobei beide Crewmitglieder ums Leben kamen.

Allerdings führten die Ermittler der schwedischen Unfalluntersuchungskommission auch weitere Faktoren ins Rennen, die zu dem Unfall beigetragen hatten (nachfolgend im englischen Originalwortlaut aufgelistet):

The accident was caused by insufficient operational prerequisites for the management of a failure in a redundant system
The absence of an effective system for communication in abnormal and emergency situations (contributing factor)
The flight instrument system provided insufficient guidance about malfunctions that occurred (contributing factor)
The initial manoeuver that resulted in negative G-loads probably affected the pilots' ability to manage the situation in a rational manner (contributing factor)

(red)